Autyzm a nagrody – czy terapia behawioralna działa?

Terapeuci kontra badania kliniczne
10 minut czytania
768
0
Luca
Luca
8 listopada 2017

Terapia behawioralna, zwana też Stosowaną Analizą Zachowania, to najbardziej rozpowszechniona terapia zachowań dzieci z zaburzeniami rozwoju, zwłaszcza z autyzmem. Uważa się, że jest najlepszą metodą na wspomaganie rozwoju i nauki dzieci ze spektrum. Czy na pewno?

Stosowana Analiza Zachowania (lub ABA – „Applied Behavioral Analysist”) polega w uproszczeniu na tym, by wzmacniać pożądane zachowania dziecka i dążyć do zastępowania nimi zachowań niepożądanych. Inaczej mówiąc, gdy dziecko na daną sytuację zareaguje w sposób zgodny z założeniami, otrzymuje jakiś rodzaj nagrody (niekoniecznie rzeczowej). Jest to dostosowana do dziecka i pogłębiona metoda, której uproszczona wersja towarzyszy wszystkim naszym dzieciom na co dzień – choćby wtedy, gdy po zajęciach albo badaniu lekarskim dostają naklejki, a pod pracą szkolną nauczyciel rysuje wesołą buźkę. ABA bazuje także na umowach z dzieckiem i na ustalonych z góry karach za niedostosowanie się do umówionych zasad.

W dużym skrócie, bo oczywiście konkretne metody dostosowuje się do możliwości i potrzeb dziecka, terapia ta polega na stworzeniu środowiska, w którym dziecko odczuwa pozytywne skutki tych zachowań, które chcemy wypracować, a negatywne tych, które chcemy wyeliminować. Terapeuci pracujący z dziećmi tą metodą często podkreślają, że zawsze wymaga ona indywidualnego podejścia.

Badania udowadniające skuteczność terapii mogły nie być solidnie przeprowadzone

„Terapia ABA, będąca wiodącą terapią w pracy z dziećmi, u których zdiagnozuje się autyzm, zawiera wiele różnych technik. Jednak wszystkie te techniki skupiają się na tym co stało się zanim zachowanie wystąpiło (bodźce poprzedzające z ang.: antecedents) oraz na tym co stało się po zachowaniu (konsekwencje z ang.: consequences). Jedną z technik stosowaną w terapii behawioralnej jest tzw. “pozytywne wzmacnianie”. Kiedy po zachowaniu wystąpi rzecz, która dla nas stanowi wartość (nagrodę) prawdopodobieństwo wystąpienia tego zachowania w przyszłości wzrasta” – można przeczytać na stronie internetowej jednego z ośrodków terapii w Warszawie.

Terapia behawioralna cieszy się dużą popularnością i zaufaniem – zwłaszcza wśród rodziców dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu

Założenia terapii behawioralnej sięgają lat 60. XX wieku, a ponieważ bazują na obserwacji i zmianie zachowań, są możliwe do weryfikacji. Rezultaty dotyczące zachowania można zmierzyć i opisać. W przypadku uczuć, myśli czy wewnętrznych przemian pacjenta byłoby to oczywiście dużo trudniejsze. Co za tym idzie, ABA jest najdłużej stosowaną i najlepiej udokumentowaną metodą terapeutyczną zarówno dzieci, jak i dorosłych. Nic dziwnego, że cieszy się dużym zaufaniem, a w wielu stanach USA jest jedyną refundowaną terapią psychologiczną dla dzieci z autyzmem. Jednocześnie jednak strona spectrumews.org stwierdza wprost: „Nie ma ani jednego badania, które udowadnia, że to działa. (…) Istnieje wiele badań na temat ABA, ale bardzo niewiele z nich spełnia złoty standard randomizowanego badania”. Większość wyników opublikował w latach 80. XX wieku sam twórca Stosowanej Analizy Zachowania Ole Ivar Løvaas. Kolejne pojawiły się dopiero w 2010 roku i rzeczywiście pokazały, że małe dzieci będące przez dwa lata w intensywnej terapii behawioralnej zrobiły znacznie większe postępy niż te, które były socjalizowane, ale terapii tej pozbawione. Wyniki tych badań można znaleźć tutaj.

Mózg o nasilonych cechach autystycznych mniej podatny na nagrody?

Tymczasem dzięki nowoczesnym metodom diagnostycznym pojawiają się wskazówki, które sugerują, że metody behawioralne mogą nie być tak skuteczne, jak się sądzi. Serwis naukawpolsce.pap.pl podaje, że trwają badania nad podatnością mózgu na nagrodę zależnie od cech autystycznych badanej osoby. Magdalena Matyjek, psycholożka z Berlin School of Mind and Brain Uniwersytetu Humboldtów w Berlinie, pracuje z zespołem badawczym nad ustaleniem związku między nasileniem tych cech a tym, jak mocno reagujemy na wzmocnienie pozytywne. W eksperymencie biorą udział osoby bez zdiagnozowanego zaburzenia, ale do celu badania podzielone na grupy o mniejszym lub większym natężeniu cech autystycznych (w myśl teorii, że wszyscy jesteśmy gdzieś w spektrum autyzmu).

Badania z użyciem elektroencefalografu koncentrują się na reakcji mózgu na nagrodę lub samą obietnicę nagrody. Jak dotąd okazuje się, że osoby z mniejszym natężeniem cech autystycznych reagują mocniej, zaś te z większym – wykazują słabsze odpowiedzi mózgowe na nagrodę. Sama badaczka przyznaje, że to nie pierwszy raz, gdy badania laboratoryjne wydają się pokazywać coś innego, niż codzienna praktyka. Wiadomo skądinąd, że układ nagrody ma różną wrażliwość u różnych osób, istnieje także teoria, że stymulowanie go, czyli częste stosowanie nagród, może prowadzić do zmniejszenia motywacji wewnętrznej. Innymi słowy, dziecko często chwalone i nagradzane zacznie robić różne rzeczy dla pochwały, a nie z własnej chęci rozwoju.

Eksperyment Magdaleny Matyjek i jej zespołu jest w trakcie, a na jego wyniki przyjdzie nam jeszcze poczekać. Kierunek ten wydaje się jednak ciekawy w kontekście coraz liczniejszych głosów dorosłych osób z autyzmem, które były poddawane terapii behawioralnej. Dziś te osoby często wypowiadają się krytycznie na temat ABA. Ich głównym argumentem jest ten, że terapia polegająca na zastępowaniu zachowań osób autystycznych zachowaniem typowym dla osób bez autyzmu jest nieetyczna i obraźliwa. U podstaw Stosowanej Analizy Zachowania leży ich zdaniem próba zrobienia z autystyka osoby „normalnej”, co jest nie tylko dyskryminujące, ale także niemożliwe.

Częste stosowanie nagród, może prowadzić do zmniejszenia motywacji wewnętrznej

Dorośli z autyzmem: ABA jest bolesna i nieetyczna

Przygotowanie do posłuszeństwa i zmuszanie naszych mózgów do działania w sposób, do którego nie są przystosowane, powoduje długotrwały ból lub zmusza autystyków do uczenia się „poprawnych” odpowiedzi i „zachowań”, pozostawiając jednocześnie ich autystyczna istotę ukrytą i niezbadaną. Samostanowienie zaczyna się od wyboru, a historie dorosłych, którzy chcą tylko zadowolić i wyglądać „normalnie”, nie powinny być uważane za historie sukcesu – tę wypowiedź można przeczytać w bardzo interesującym artykule w Guardianie. Autorką opinii jest Amy Sequenzia, niewerbalna Autystyczka (sama pisze o sobie w ten sposób, wielką literą). Inne przytoczone w artykule wypowiedzi dorosłych z autyzmem także mówią o prawie wyboru i różnorodności.

Przyznam, że ja również mam masę wątpliwości, gdy słyszę o zachowaniach właściwych i niewłaściwych (według kogo?), „konsekwencjach”, nagrodach i systemach motywacji. Cytowane przez The Guardian głosy nie mówią wiele na temat skuteczności lub nieskuteczności ABA, od tego zresztą są badania, a nie dowody anegdotyczne. Podnoszą jednak kwestię etyczności terapii ukierunkowanej na przystawanie do normy.

Klaudia, polska matka dwójki dzieci z autyzmem, zwraca wszakże uwagę na inny bardzo ważny aspekt sprawy. – Staram się wypowiadać bardzo ostrożnie o przydatności lub nieprzydatności terapii, dlatego, że występuję z pozycji osoby, która ma dzieciaki na określonym końcu spektrum, werbalne, w normie lub powyżej normy intelektualnej. To bardzo komfortowa pozycja do ferowania wyroków, więc staram się jednak patrzeć szerzej. Jeżeli dziecko robi sobie krzywdę zachowaniami autoagresywnymi, a metoda ABA doprowadzi do tego, że nie będzie gryzło się do krwi, to nie mnie oceniać, czy ABA jest okej. W niektórych kontekstach jest okej. I do dziś pozostaje jedyną zweryfikowaną i mierzalną metodą, evidence-based.

Dotychczasowe doświadczenia terapeutów zdają się potwierdzać skuteczność tej metody, nawet, jeśli jest to sprzeczne z badaniami klinicznymi – choć, jak się okazuje, owa skuteczność nie jest udowodniona tak mocno, jak głosi powszechna opinia. Zarówno efektywność, jak i wymiar etyczny ABA zasługują na pewno na dalsze zgłębianie, szczególnie, że liczba diagnozowanych przypadków autyzmu rośnie lawinowo – zarówno w USA, jak i w Europie. Uważa się, że jest to w głównej mierze skutkiem coraz większej wiedzy na temat spektrum autyzmu i coraz lepszych metod diagnostycznych, a także oczywiście rozszerzenia kryteriów (kiedyś za autyzm uważano jedynie ciężkie przypadki, nierzadko związane z upośledzeniem). Pamiętajmy przede wszystkim, że wiedza i metody terapeutyczne także się zmieniają i dziś dostępne są różne sposoby wspierania rozwoju dzieci. Również sama terapia behawioralna nie jest już tak sztywna, jak trzydzieści lat temu. Kluczem bowiem do wsparcia jest indywidualne podejście i empatia.

Luca
Luca

Piszę do internetu od ponad dziesięciu lat, obecnie dla IgiMag, Kwartalnika Laktacyjnego i na swojej stronie Milk Power. Trzy lata temu ukończyłam kurs dla Promotorek Karmienia Piersią i od tej pory robię w cyckach. Lubię NVC, Rodzicielstwo Bliskości i w ogóle relacje zamiast reakcji. Kocham jeść, nie cierpię gotować. Imię i nazwisko posiadam, ale nawet mama mówi do mnie: „Luca”.


AUTOR

Polecamy

Komentarze